本期给大家分享的病例是早期食管癌患者，经术前新辅助化疗后行根治性手术切除，术后给予辅助化疗。此后患者经历多次疾病进展，给予卡瑞利珠单抗联合化疗方案治疗，病情得到控制。 病例分享专家： 万文娟医生 郑州大学第二附属医院 病例点评专家： 韩娜教授 郑州大学第二附属医院 万文娟 医师 硕士 郑州大学第二附属医院住院医师 患者男性，48岁。以“上腹胀痛2月余，进食梗噎1月”为主诉于2019-01-14就诊。ECOG-PS评分：1分。 无特殊 体格检查 浅表淋巴结未触及明显肿大。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，未触及异常包块。 无明显营养不良，BMI 20.76kg/m2，白蛋白 47.7g/L（40-55 g/L)，前白蛋白148↓mg/L（180-390 mg/L）；心、肾、肝功能正常。 （食管）鳞状细胞癌。 CK5/6(+), CK7(-), CK8/18(+), Ki-67(+约30%), P40(+), P63(+)。 术前新辅助化疗前临床分期：cT3?N0M0，II期。 患者属分期较早的食管癌，但胸部CT提示食管病灶局部与心脏大血管关系密切，考虑先行新辅助化疗降低肿瘤负荷，随后评价手术可能性。 新辅助化疗：2019.1.20~2019.2.12行 “5-FU+奈达铂” 方案2周期。CT提示病灶明显缩小，管壁变薄，症状较前明显好转，评估具有手术指征，于2019.03.18行“食管癌根治术”。 新辅助化疗后术后病理分期：ypT2N0M0，I期。 辅助化疗：术后病理示脉管癌栓（+），神经（+），提示预后不良，给予术后辅助化疗。于2019.6-2019.12 给予“替吉奥+奈达铂”方案7周期。 第一次进展：2020.2患者左侧颈部新发一肿物，约26×19 mm，考虑左锁骨淋巴结转移，患者拒绝穿刺活检。于2020.3-2020.5行局部放疗 48.6Gy/27f。颈部淋巴结较前缩小，约18×16 mm。 第二次进展：2020.6彩超示左侧颈部数枚淋巴结肿大，较大者约28×18mm。于2020.6-2020.7给予“卡瑞利珠单抗+紫杉醇+奥沙利铂”方案2周期。 第三次进展：2020.8自觉左侧颈部疼痛，彩超示左侧颈部数枚淋巴结肿大，较大者约33.7×11.5mm。于2020.8-2020.10给予“卡瑞利珠单抗+伊立替康”方案4周期，症状较前明显好转。 第四次进展：2020.12自觉左侧颈部疼痛加重，伴声音嘶哑，彩超示左侧颈部数枚淋巴结肿大、融合，范围约28×15mm。于2020.12-2021.5给予“卡瑞利珠单抗+替吉奥”方案8周期（患者未规律口服替吉奥）。 第五次进展：2021.6自觉左颈部肿物增大，伴疼痛，彩超示左侧颈部数枚淋巴结肿大、融合，范围约38×29mm。于2021.6给予“卡瑞利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨”方案1周期。 第六次进展：2021.7左颈部新发一肿物，伴疼痛，彩超示左侧锁骨上窝多个低回声融合，范围约82×51mm。于2021.7-2021.9给予“卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇”方案2周期。颈部肿物缩小，范围约32×22mm。 免疫相关性不良反应：治疗期间出现免疫相关性皮炎，表现为手部、足部、躯干部皮疹，伴瘙痒，背部散在水痘，对症处理后好转。 本病例为早期食管癌， cT3?N0M0，II期。给予术前新辅助化疗（5-FU+奈达铂）2周期后行手术切除，术后病理分期为ypT2N0M0，I期，脉管癌栓（+），神经（+），提示预后不良，给予术后辅助化疗（替吉奥+奈达铂）2周期。此后患者经历了多次疾病进展（2020.2-2021.7），分别给予放疗和卡瑞利珠单抗+化疗方案，病情得到一定程度的控制。 回顾来看，本病例诊治过程中有以下几点值得思考。其一，本例患者属分期较早的食管癌，并且应用术前新辅助治疗和术后辅助治疗，但仍出现短期内复发，对有脉管癌栓及神经侵犯且PD-L1高表达患者，辅助治疗时选择免疫联合化疗治疗是否可以降低复发风险？其二，对于免疫联合化疗治疗仍出现病情进展的患者，是否继续选择免疫治疗？这些问题有待于临床医生做更多探索。基本情况
病例资料
治疗经过
诊治小结
病例点评
韩娜 教授
郑州大学第二附属医院肿瘤内科一病区副主任
副教授，副主任医师，博士，硕士研究生导师
美国内布拉斯加大学医学中心访问学者
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会委员
河南省抗癌协会化疗专业委员会委员
河南省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
国家实用新型专利2项
国家级杂志、核心期刊及SCI上发表论文20余篇
主持河南省教育厅项目1项，河南省科技厅项目1项
Q1：该病例属于PD-L1高表达，且脉管癌栓（+），神经（+），对其术后辅助治疗方案的制定，是否可以直接用免疫治疗+化疗方案？
韩娜教授：对于出现脉管癌栓及神经侵犯的食管癌患者，其术后复发转移的风险较高。如何降低复发转移风险？目前临床上仍处于探索阶段。就本例患者来说，是否可以尝试免疫或免疫＋辅助治疗，我想是值得尝试的，当然也需要更多临床研究的证据支持。
Q2：本病例术后多次进展，制定的治疗方案为免疫治疗与不同化疗方案的联合。您对这样的治疗方案如何点评？
韩娜教授：对于免疫联合化疗进展后的治疗方案，目前临床上尚无统一标准。部分研究显示，继续使用免疫治疗可以进一步延长患者的生存期。本例患者的治疗方案便是如此，选择继续使用卡瑞利珠单抗，同时更换化疗方案。除此之外，免疫联合的其他方案也需要依赖更多的临床研究。
Q3、目前，免疫治疗在早中期食管癌中的探索如火如荼。您对于未来免疫治疗在食管癌治疗中的应用趋势，有何见解？
韩娜教授：近两年，免疫治疗在食管癌领域经历了从晚期二线到晚期一线的迈进，确实给患者带来了生存获益的显著提升。在此背景下，免疫新辅助治疗的相关研究也在如火如荼开展当中，其中一些研究已经取得了令人瞩目的成绩，其未来的前景值得期待。
